下咽食管多原发癌多因难以早期发现,导致治疗复杂繁琐,需要手术及放化疗综合治疗及多科学合作。本人有幸作为共识专家成员,参与共识的讨论,撰写。在此分享本篇文章,希望能把国内诊治经验最丰富的顶尖专家的意见分享给广大患者,达到最佳治疗效果。
咽旁间隙肿瘤因为位置深在,上至颅底,内侧咽壁,外侧下颌骨阻挡,后壁为颈椎椎前筋膜,下方为舌骨。是手术暴露非常困难的区域。内有生命有关的颈内动脉及支配讲话伸舌吞咽功能的多组颅神经。因此手术风险大,手术并发症多。多年以来,一直是颈部切口,或者联合腮腺切口进行手术,术腔深部为blind surgery。必要时需要下颌骨劈开增加术腔暴露。肿瘤到达或侵犯颅底需要加颅中窝入路。手术盲目性大,致命大血管破裂风险大,颅神经损伤风险大。 近年来随着内窥镜的应用以及局部解剖研究的深入,内窥镜下径口,或者径口机器人手术逐渐得到应用及推广,经颈部入路内窥镜辅助下手术也随着解剖研究的精细化而临床应用日臻完善。增加了手术视野,术中解剖结构暴露清晰加以保护后进行手术,减少了盲目操作。减少了致命性血管出血及颅神经并发症。现已成为咽旁间隙肿瘤手术治疗的主要方法。当然恶性肿瘤或者巨大边界不清的肿瘤,仍需联合各种入路手术。但内窥镜的应用,都起到了很大的辅助作用。下面链接文章为我们初期解剖研究及临床应用的总结。目前手术随着数量的增大,经验更加丰富。
影响嗓音的疾病很多,其中声带白班是个比较棘手的疾病。声带白斑的病因复杂,抽烟,过渡用声是其确定的诱因。近来咽喉反流与声带白斑形成的相关性研究渐渐增多,但是幽门螺旋杆菌感染与声带白斑形成的相关性,尚无研究报道。我们对声带白斑的幽门螺旋杆菌、乳头状瘤病毒和EB病毒感染进行检测,研究结果显示只有幽门螺旋杆菌感染可能与声带白斑形成相关[1]。声带白斑治疗一直存在争论,很多人认为非手术治疗(病因治疗)会延误病情,影响预后。在这种不够科学的观念影响下,造成了目前大量声带白斑的过度手术现象,使得50%~70%无异型增生的声带白斑病人进行了不必要的手术。术后导致黏连,声带瘢痕影响嗓音并且病因没有去除的话,再次出现白斑而复发的几率很高。其实声带白斑的癌变率并不高,只有10~15%,这部分癌变的声带白斑,从白斑出现到白斑癌变也是个慢长的过程,有足够的时间让我们随访观察。我们可把声带白斑从出现到癌变分为三个阶段:声带白斑早期(无异型增生期)、中期(异型增生期)和晚期(重度异型增生、癌变期),我们要采取非手术方法进行治疗的是针对早期无异型增生的声带白斑,因为无异型增生的白斑是可逆的,病因治疗能完全治愈白斑,所以,早期无异型增生的声带白斑不属于癌前病变,无需手术。病因治疗更利于保护病人的嗓音。但如何评估、分辨早期无异型增生的白斑?这才是问题的关键。我们团队通过声带白斑的外观形态,首次把声带白斑分成三型:平坦光滑型、隆起光滑型和粗糙增生型,我们的研究结果显示声带白斑的外观形态(形态分型)与白斑病理结果密切相关[2]。我们根据声带白斑形态分型来指导声带白斑非手术和手术治疗,术后病理与形态分型的对比研究结果显示:平坦光滑型声带白斑病理无异型增生为主,为白斑早期,非手术治疗治愈率为80.1%,应首选非手术治疗;隆起光滑型病理以轻中度异型增生为主,非手术治疗治愈率65.1%,但有一定的癌变率,为白斑中期或进展期,可择期手术治疗;粗糙增生型病理以重度异型增生和癌变为主,为晚期或白斑癌变期,非手术治疗无效,应尽早手术治疗[3 4 5]。相关研究文章Chen M, Chen J, Yang Y, Cheng L, Wu HT. Possible association between Helicobacter pylori infection and vocal fold leukoplakia.Head Neck. 2018 Mar 6. doi: 10.1002/hed.25121. Na Zhang, Lei Cheng, Min Chen, Jian Chen, Yue Yang, Ming Xie, Cai Li, XiaoLing Chen, Liang Zhou & Hai-Tao Wu .Relationship between Laryngoscopic and Pathological Characteristics of Vocal Cords Leukoplakia. Acta Otolaryngol. 2017 Nov;137(11):1199-1203.Changjiang Li, Na Zhang, Shuyi Wang, Lei Cheng, Haitao Wu, Jian Chen, Min Chen & Fang Shi. A new classification of vocal fold leukoplakia bymorphological appearance guiding the treatment. Acta Oto-Laryngologica. ISSN: 0001-6489 (Print) 1651-2251 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/ioto20Min Chen, Lei Cheng, Chang-jiang Li, Jian Chen, Yi-lai Shu, and Hai-tao Wu. Nonsurgical Treatment for Vocal Fold Leukoplakia: An Analysis of 178 Cases. Biomed Res Int. 2017;2017:6958250. doi: 10.1155/2017/6958250. Epub 2017 Jun 14.Min Chen, Jian Chen, Lei Cheng, Haitao Wu. Recurrence of vocal fold leukoplakia after carbon dioxide laser therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Sep;274(9):3429-3435
正常情况下,儿童6-7岁腺样体发育到最大,到十岁左右逐渐萎缩。儿童时期鼻咽部腺样体因为炎症反复刺激容易增生肥大。什么情况下需要手术治疗呢?1。晚上睡眠张口呼吸,长期持续严重打鼾,排除鼻腔鼻窦鼻塞因素,鼻内窥镜或鼻咽侧位片显示堵塞比较严重3/4以上,可以手术,通畅鼻咽通气道,让孩子顺畅呼吸,避免硬腭牙齿发育畸形。口腔整形医生矫形时都建议首先纠正张口呼吸问题。2。引起分泌性中耳炎,中耳积液,用药2月以上没有好转,合并腺样体肥大的儿童,建议一并切除腺样体。3.儿童鼻炎鼻窦炎迁延难愈,同时存在腺样体肥大,建议切除,通畅鼻咽腔。4.腺样体本身慢性炎症,鼻涕倒流,或反复急性发作,发烧,鼻咽部痛,鼻塞不适,并肥大者,可以考虑手术切除。单纯腺样体手术,需要全麻,术后鼻咽部创面不影响正常进食,手术后无痛苦。本文系程磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
咽喉部是咽喉要道,有呼吸,讲话,吞咽等人体最重要的功能。八九十年代甚至到现在,很多医院医生都以保命更重要而剥夺了很多原本可以保留喉功能的病人的说话的权利和经正常呼吸道呼吸的功能。尤其在预后比较差的下咽癌,牺牲掉的喉就更多见。当然晚期喉癌,部分晚期下咽癌是没法保留喉功能的。 喉和下咽部是个折叠的结构,有神经关节的活动精细调节着呼吸和吞咽的和平共处。喉体主要有会厌,双侧环杓关节依托各种肌肉及喉返神经喉上神经的支配,在吞咽时,会厌下拉,双侧关节带动杓会厌皱襞将喉入口上提并关闭,这样食物就可以顺利通过下咽进入食道。而避免呛入气管。所以在下咽癌肿瘤手术时,能否保喉,取决于会厌和双侧环杓关节的侵犯情况。经过多年的国内外同仁的临床实践总结,至少保留一侧环杓关节,经过病人的吞咽锻炼,可以做到进食不呛。同时保留讲话和进食的功能,所以临床T3,一侧声带固定,临床T4a,一侧甲状软骨板侵犯,一侧环状软骨环甲关节侵犯,或者侵犯食道入口,都可以考虑保留喉功能手术。环后侵犯,一侧环杓关节侵犯,可以保喉。环后侵犯超过中线,两侧环甲关节侵犯,不能保喉。肿瘤对侧的喉同时也被侵犯,不能保喉。双侧声带麻痹,双侧环杓关节都失去运动能力,不能保喉。目前我们已经适应症选择的做了保留喉功能的胃代食道。 保留喉功能手术是在保证切缘,不影响生存率的前提下实施的,大大提高病患的生存质量。不能在损害生存率的情况下,过度强调喉功能保留。本文系程磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
披裂肉芽(喉接触性肉芽肿)非手术治疗 程 磊 喉接触性肉芽肿是声带突表面受到各种理化因素刺激而引起的肉芽组织增生性炎性病变,其确切病因和形成机制尚不明确。临床治疗方法很多,但尚无统一有效的治疗方法及治疗指南[1]。手术治疗因其复发率很高,所以不作为首选治疗,非手术治疗则是许多专家推荐的主要治疗手段。我们于2011年3月至2015年2月共诊治49例喉接触性肉芽肿患者,现回顾性分析其可能病因和非手术治疗效果,报道如下。 1 资料与方法 1.1 资料 2011年3月至2015年2月在我科诊治的原发性喉接触性肉芽肿患者共49例,其中男性48例,女性仅1例;年龄23~73岁, 平均51岁;右侧触性肉芽肿27例,左侧触性肉芽肿21例,双侧1例。收集每一例患者的症状和持续时间,主要症状包括:咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、恶心和反流;获取所有患者吸烟(每天10支,5年以上)、饮酒(5年以上)以及是否有长期用声过度和喉咽返流等信息。每位患者均进行喉镜检查。 1.2 非手术治疗方法 49例喉接触性肉芽肿均采用非手术治疗,主要为中成药治疗和病因治疗。中成药治疗为口服玄柏爽声方,每日2次,每次1包,口服4~6周。玄柏爽声方是我院60年代末70年代初形成的经验方,由玄参、山豆根、紫苑、蝉蜕、桔梗、黄柏、甘草组成,功能清热润燥、消肿止痛、开音利咽,对急慢喉炎有确切治疗效果。病因治疗包括:戒烟酒、声休;喉咽反流者,餐前口服奥美拉唑口服4~6周,每日一次,10 mg/次。每1~2月随访一次。肉芽消失后每3个月随访一次。每例病人随访观察2年以上。喉肉芽肿完全消失为治愈标准。 2 统计分析 非手术治疗对各种病因所致的喉接触性肉芽肿患者疗效的比较采用卡方检验。P﹤0.05认为差异具有显著性。 3 结果 49例(100%)喉接触性肉芽肿患者皆因咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、容易恶心等其中一种或数种慢性咽喉炎症状而就诊,伴随体征有声带慢性充血、肥厚等。声带突附近见灰白色或淡红色肉芽样隆起, 半个米粒到绿豆、黄豆大小, 表面光滑或稍有不平,但无粗糙感,肉芽基底较宽。其它相关病因分析:吸烟患者有18例(占37%),饮酒患者20例(占41%),有长期用声过度23例(47%),喉咽返流的患者27例(55%)。还有7例患者(15%)不明诱因(无吸烟、饮酒、用声过度和喉咽反流)。 经玄柏爽声方和去除病因治疗后,49例喉接触性肉芽肿中,36例(74%)肉芽全部消失,肉芽消失时间为3~13月,平均为8.6个月。有喉咽返流的接触性肉芽肿病人治愈率为75%(20/27),而有用声过度、吸烟和饮酒情况的患者,其治愈率分别为63%(14/23)、83%(15/18)、79%(16/20)。另外不明原因患者的治愈率为71%(5/7)。不同病因所致的肉芽肿患者的疗效无显著差异(P﹥0.05)。此外,所有患者不论肉芽肿是否消失,其咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、容易恶心和反流等症状经治疗后均明显减轻或消失。 4 讨论 喉接触性肉芽肿多发生于声带后1/3杓状软骨声带突附近,大部分为单侧发病,偶有双侧同时发生,是声带突处黏膜破损溃疡、组织增生堆积形成的病变,病因复杂,机理不清。引起声带突粘膜损伤的原因有物理性和化学性因素,最明确的机械损伤是全麻插管损伤造成的披裂肉芽,因病因明确,多数病例通过非手术治疗后肉芽能消退,或者手术摘除后也不易复发。然而,很多原发性喉接触性肉芽肿,因病因不能十分明确,所以治疗效果不如人意。 目前对原发性喉接触性肉芽肿认识尚不完全统一,主要因为原发性喉接触性肉芽肿发生机理机制尚未明确,病因复杂,如与喉咽反流、吸烟、用声过度等。但原发性喉接触性肉芽肿比较明确的一个致病因素是喉咽反流[2]。狗的动物试验也证实如此:将声带暴露后, 每天用胃液涂布20分钟, 经29次涂布后,粘膜出现溃疡,证明胃液对喉粘膜有损伤作用, 胃酸反流可诱发接触性溃疡和肉芽肿[3]。近来更强调喉咽反流酸性刺激是引起喉肉芽肿的首要因素。本组资料也证实这一点,喉咽反流病人高达55%。有喉咽反流引起的喉肉芽肿,首选抗酸治疗,并取得很好的治疗效果[4],本组资料也显示,喉咽反流病人,通过抗酸治疗,肉芽消失率达75%,所以,喉咽反流性喉接触性肉芽肿,应首选抗酸治疗。但部分喉咽反流性喉接触性肉芽肿病人,对抗酸治疗无效,说明喉接触性肉芽肿还有其它病因。 除了喉咽反流可以使喉粘膜发生接触性肉芽外,声带突相互撞击引起的喉粘膜损伤也是一个非常重要的原因。声带突表面是由一层很薄的粘膜,它直接覆盖在软骨上,当用声不当时,双侧声带突相互猛烈撞击. 造成磨擦创伤,继而形成肉芽,但笔者认为此创伤理论还需进一步的验证,因为用声不当的现象很多,如喉炎、声带小结、声带息肉、声带白斑都与用声不当有关,但它们并未出现喉肉芽肿。所以,喉原发性接触性肉芽肿的形成是多种原因共同作用的结果
甲状腺 手术甲状腺结节,肿物,在有经验的B超医生诊断下,有恶性可疑的甲状腺肿物需要手术,或良性结节大于4cm,对气管有压迫症状,或发展到胸骨后甲状腺肿,需要手术治疗。小的良性结节可以随访。甲状腺手术甲乳外科,肿瘤医院的头颈外科和我们耳鼻咽喉头颈外科的医生都在做。耳鼻喉科医生的优势在哪呢?甲状腺解剖结构上是附着在环状软骨气管表面的,恶性一肿瘤会有附着软骨的侵犯,影响喉及气管的功能。这种情况下切除肿瘤后需要修复并保留喉功能,这是外科医生不熟悉难以修复的范畴,需要耳鼻咽喉头颈外科医生接手。我们做过多例甲状腺癌侵犯喉腔气管的手术,移植软骨修复缺损,或行气管端端吻合,保留了患者的喉功能。还有甲状腺手术,有损伤喉返神经喉上神经的危险,导致声带麻痹,引起声嘶。耳鼻咽喉头颈外科医生对大量喉部手术的经验,对喉的解剖非常了解,对喉上喉返神经的认识更加深刻,更不易于损伤喉返神经。
是不是扁桃体略大一点就需要手术呢?说下扁桃体切除术适应症: (一)慢性扁桃体炎反复急性发作,一年发作5-6次以上。咽痛,发烧,扁桃体化脓症状。(不是所有咽痛都是扁桃体发炎)(二)有扁桃体周围脓肿病史者。再次发作可能再次引起周围脓肿,可以切除。(三)扁桃体过度肥大,吞咽慢、呼吸音重,打鼾重。(四)风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者,疑扁桃体为病灶者。(五)因扁桃体,增殖体肥大,影响咽鼓管功能,造成慢性渗出性中耳炎,经保守治疗无效者。(六)白喉带菌者,经保守治疗无效者。(七)不明原因的长期低热,而扁桃体又有慢性炎症存在。(八)各种扁桃体良性肿瘤,根据情况行单纯肿瘤切除或扁桃体切除。(九)怀疑扁桃体恶性肿瘤,局部活检不能确定良恶性时,行扁桃体切除确定诊断。本文系程磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。